I (Physician's name, degree)_________________________, _____ am a physician licensed to practice medicine in the State of ________________. My State license number is _______________ , and my DEA number is _______________. My medical specialty is ________________________
I have a thorough understanding of the risks and benefits of all the medications that I prescribe for or administer to my patients. In the case of (Patient's name) ___________________________ , age _________ , whom I have examined, I find that certain risk factors exist that justify the recommended vaccinations. The following is a list of said risk factors and the vaccinations that will protect against them:
Risk Factor ____________________________________________
Vaccination ___________________________________________
Risk Factor ____________________________________________
Vaccination ___________________________________________
Risk Factor ____________________________________________
Vaccination ___________________________________________
Risk Factor ____________________________________________
Vaccination ___________________________________________
Risk Factor ____________________________________________
Vaccination ___________________________________________
Risk Factor ____________________________________________
Vaccination ___________________________________________
I am aware that vaccines typically contain many of the following fillers:
* aluminum hydroxide
* aluminum phosphate
* ammonium sulfate
* amphotericin B
* animal tissues: pig blood, horse blood, rabbit brain,
* dog kidney, monkey kidney,
* chick embryo, chicken egg, duck egg
* calf (bovine) serum
* betapropiolactone
* fetal bovine serum
* formaldehyde
* formalin
* gelatin
* glycerol
* human diploid cells (originating from human aborted fetal tissue)
* hydrolized gelatin
* mercury thimerosol (thimerosal, Merthiolate(r))
* monosodium glutamate (MSG)
* neomycin
* neomycin sulfate
* phenol red indicator
* phenoxyethanol (antifreeze)
* potassium diphosphate
* potassium monophosphate
* polymyxin B
* polysorbate 20
* polysorbate 80
* porcine (pig) pancreatic hydrolysate of casein
* residual MRC5 proteins
* sorbitol
* tri(n)butylphosphate,
* VERO cells, a continuous line of monkey kidney cells, and
* washed sheep red blood
and, hereby, warrant that these ingredients are safe for injection into the body of my patient. I have researched reports to the contrary, such as reports that mercury thimerosol causes severe neurological and immunological damage, and find that they are not credible.
I am aware that some vaccines have been found to have been contaminated with Simian Virus 40 (SV 40) and that SV 40 is causally linked by some researchers to non-Hodgkin's lymphoma and mesotheliomas in humans as well as in experimental animals. I hereby warrant that the vaccines I employ in my practice do not contain SV 40 or any other live viruses. (Alternately, I hereby warrant that said SV-40 virus or other viruses pose no substantive risk to my patient.)
I hereby warrant that the vaccines I am recommending for the care of (Patient's name) _______________ _______________________ do not contain any tissue from aborted human babies (also known as "fetuses").
In order to protect my patient's well being, I have taken the following steps to guarantee that the vaccines I will use will contain no damaging contaminants.
STEPS TAKEN: ______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
I have personally investigated the reports made to the VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) and state that it is my professional opinion that the vaccines I am recommending are safe for administration to a child under the age of 5 years.
The bases for my opinion are itemized on Exhibit A, attached hereto, -- "Physician's Bases for Professional Opinion of Vaccine Safety." (Please itemize each recommended vaccine separately along with the bases for arriving at the conclusion that the vaccine is safe for administration to a child under the age of 5 years.)
The professional journal articles I have relied upon in the issuance of this Physician's Warranty of Vaccine Safety are itemized on Exhibit B , attached hereto, -- "Scientific Articles in Support of Physician's Warranty of Vaccine Safety."
The professional journal articles that I have read which contain opinions adverse to my opinion are itemized on Exhibit C , attached hereto, -- "Scientific Articles Contrary to Physician's Opinion of Vaccine Safety"
The reasons for my determining that the articles in Exhibit C were invalid are delineated in Attachment D , attached hereto, -- "Physician's Reasons for Determining the Invalidity of Adverse Scientific Opinions."
Hepatitis B
I understand that 60 percent of patients who are vaccinated for Hepatitis B will lose detectable antibodies to Hepatitis B within 12 years. I understand that in 1996 only 54 cases of Hepatitis B were reported to the CDC in the 0-1 year age group. I understand that in the VAERS, there were 1,080 total reports of adverse reactions from Hepatitis B vaccine in 1996 in the 0-1 year age group, with 47 deaths reported.
I understand that 50 percent of patients who contract Hepatitis B develop no symptoms after exposure. I understand that 30 percent will develop only flu-like symptoms and will have lifetime immunity. I understand that 20 percent will develop the symptoms of the disease, but that 95 percent will fully recover and have lifetime immunity.
I understand that 5 percent of the patients who are exposed to Hepatitis B will become chronic carriers of the disease. I understand that 75 percent of the chronic carriers will live with an asymptomatic infection and that only 25 percent of the chronic carriers will develop chronic liver disease or liver cancer, 10-30 years after the acute infection. The following scientific studies have been performed to demonstrate the safety of the Hepatitis B vaccine in children under the age of 5 years.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
In addition to the recommended vaccinations as protections against the above cited risk factors, I have recommended other non-vaccine measures to protect the health of my patient and have enumerated said non-vaccine measures on Exhibit D , attached hereto, "Non-vaccine Measures to Protect Against Risk Factors" I am issuing this Physician's Warranty of Vaccine Safety in my professional capacity as the attending physician to (Patient's name) ________________________________. Regardless of the legal entity under which I normally practice medicine, I am issuing this statement in both my business and individual capacities and hereby waive any statutory, Common Law, Constitutional, UCC, international treaty, and any other legal immunities from liability lawsuits in the instant case. I issue this document of my own free will after consultation with competent legal counsel whose name is _____________________________, an attorney admitted to the Bar in the State of __________________ .
__________________________________ (Name of Attending Physician)
__________________________________ L.S. (Signature of Attending Physician)
Signed on this _______ day of ______________ A.D. ________
Witness: _______________________________ Date: _____________________
Notary Public: ___________________________ Date: ______________________
الطبيب ضمان سلامة اللقاحات
الأول (اسم الطبيب ، ودرجة)_________________________، _____ صباحا طبيب مرخص لها لممارسة الطب في دولة ________________. بلدي الدولة _______________ رقم الترخيص ، وبلدي هو _______________ عدد الوكالة. بلدي الطبية المتخصصة هو _______________________
لقد فهم كامل للمخاطر وفوائد لجميع الأدوية التي وصف للإدارة أو لبلدي المرضى. في حالة (اسم المريض) ___________________________ والعمر _________ ، الذي أكن له دراستها ، وأجد أن بعض عوامل الخطر التي تبرر وجود التطعيمات الموصى بها. وفيما يلي قائمة من ان عوامل الخطر والتطعيمات التي ستحمي ضدهم :
عامل خطر ____________________________________________
التطعيم ___________________________________________
عامل خطر ____________________________________________
التطعيم ___________________________________________
عامل خطر ____________________________________________
التطعيم ___________________________________________
عامل خطر ____________________________________________
التطعيم ___________________________________________
عامل خطر ____________________________________________
التطعيم ___________________________________________
عامل خطر ____________________________________________
التطعيم ___________________________________________
وأنا أدرك أن لقاحات تحتوي عادة على الكثير من الحشو التالية :
* هيدروكسيد الألمنيوم
* فوسفات الالومنيوم
* كبريتات الامونيوم
* الامفوتريسين باء
* الأنسجة الحيوانية : خنزير في الدم ، الدم حصان ، أرنب المخ
* الكلب الكلى القرود في الكلى ،
* كتكوت الجنين ، والبيض والدجاج ، والبط والبيض
* العجل (بقري) مصل
* betapropiolactone
* الجنين مصل بقري
* الفورمالديهايد
* الفورمالين
* الجيلاتين
* الغليسيرول
* مضاعف الخلايا البشرية (مصدرها أنسجة الأجنة البشرية المجهضة)
* hydrolized الجيلاتين
* الزئبق thimerosol (thimerosal ، Merthiolate (ص))
* monosodium جلتاميت (جي اس)
* النيومايسين
* النيومايسين سلفات
* مؤشر أحمر الفينول
* phenoxyethanol (مضاد)
* البوتاسيوم diphosphate
* البوتاسيوم monophosphate
* polymyxin باء
* polysorbate 20
* polysorbate 80
* الخنزير (الخنزير) والبنكرياس hydrolysate من الكازين
* البروتينات المتبقية MRC5
* sorbitol
* الثلاثية (ن) butylphosphate ،
* فيرو خلايا مستمر خط خلايا كلية قرد التجارب و
* يغسل الدم الحمراء والأغنام
وهنا ، تقتضي أن هذه المكونات هي آمنة للحقن في جسد المريض بلدي. لقد بحثت التقارير تشير إلى عكس ذلك ، مثل التقارير التي تفيد بأن الزئبق thimerosol أسباب مناعية وعصبية شديدة الضرر ، وتجد أنها ليست ذات مصداقية.
إنني أدرك أن بعض اللقاحات وقد تبين لاحقا انها ملوثة بفيروس قردي 40 (س 40) وس 40 هي علاقة سببية بعض الباحثين من غير نوع هودجكين الأورام اللمفاوية وورم الظهارة المتوسطة في الإنسان وكذلك في حيوانات التجارب. أوافق على أن يبرر استخدام اللقاحات وأنا في بلدي الممارسة س لا تتضمن 40 أو غيره من فيروسات حية. (بالتناوب فيما بينهما ، وأنا هنا تبرر ان فيروس س - 40 أو غيرها من الفيروسات لا تشكل أي خطر على رسالتي الفنية المريض.)
أوافق على أن تبرر لقاحات وأنا على توصية لرعاية (اسم المريض) _______________ _______________________ لا تحتوي على أي من الأنسجة البشرية أجهضت الرضع (المعروف أيضا باسم "الأجنة").
من أجل حماية بلادي المريض الرفاه ، وقد اتخذت الخطوات التالية لضمان أن اللقاحات سأستخدم سوف تتضمن أي ملوثات ضارة.
الخطوات المتخذة : ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
أنا شخصيا التحقيق في التقارير التي قدمت إلى VAERS (اللقاحات نظام الإبلاغ عن الأحداث السلبية) ، وأنه هو بلدي المهنية ترى أن لقاحات يوصي أنا آمنة لإدارة للطفل تحت سن 5 سنوات.
أسس رأيي مفصلة عن معرض ألف ، رفق ، -- "الطبيب أسس المهنية رأي سلامة اللقاحات". (يرجى أوصى كل فصل على حدة لقاح مع قواعد للتوصل إلى استنتاج مفاده أن لقاح مأمون للادارة لطفل تحت سن 5 سنوات.)
المقالات الصحفية المهنية لدي الاعتماد عليه في إصدار هذا الطبيب ضمان سلامة اللقاحات ، الصادرة عن معرض باء رفق ، -- "المواد العلمية لدعم الطبيب ضمان سلامة اللقاحات".
المقالات الصحفية المهنية التي قرأت والتي تتضمن آراء سلبية على رأيي ، الصادرة عن معرض جيم ، رفق ، -- "المواد العلمية وخلافا لرأي الطبيب من سلامة لقاح"
أسباب تحديد لي أن المواد في معرض جيم باطلة هي المحددة في المرفق دال ، ورفق ، -- "الطبيب لتحديد أسباب العجز والسلبية الآراء العلمية".
التهاب الكبد البائي
وأفهم أن 60 في المئة من المرضى الذين تم تطعيمهم لالتهاب الكبد باء ستفقد اكتشاف الأجسام المضادة لالتهاب الكبد باء في غضون 12 سنوات. وأفهم أن في عام 1996 فقط 54 حالة التهاب الكبد باء وأفيد المراكز في الفئة العمرية 0-1 سنوات. وأفهم أن في VAERS ، كان هناك ما مجموعه 1،080 تقارير ردود الفعل السلبية من لقاح التهاب الكبد باء في عام 1996 في الفئة العمرية 0-1 سنوات ، مع 47 حالة وفاة.
وأفهم أن 50 في المئة من مرضى التهاب الكبد باء عقد تطوير أي أعراض بعد التعرض. وأفهم أن 30 في المئة فقط سيضع باعراض تشبه اعراض الانفلونزا ، وسيكون له الحصانة مدى الحياة. وأفهم أن 20 في المئة وسيضع أعراض المرض ، ولكن 95 في المئة من استعادة كامل والحصانة مدى الحياة.
وأفهم أن 5 في المئة من المرضى الذين يتعرضون لالتهاب الكبد باء ستصبح مزمنة ناقلات للمرض. وأفهم أن 75 في المئة من ناقلات المزمنة سيعيش مع أعراض العدوى والتي لا تتجاوز 25 في المئة من الناقلات ستضع المزمنة مرض مزمن في الكبد أو سرطان الكبد ، 10-30 سنوات بعد العدوى الحادة. وفيما يلي الدراسات العلمية التي أجريت لإثبات سلامة لقاح التهاب الكبد في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 5 سنوات.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
بالإضافة إلى الحماية على النحو الموصى به التطعيم ضد عوامل الخطر المذكورة أعلاه ، فقد أوصت لقاح غير تدابير لحماية صحة المريض ، وبلدي وعدد غير ان اللقاح تدابير معرض دال ، رفق ، "عدم اتخاذ تدابير لقاح حماية ضد عوامل الخطر "انا اصدار هذا الطبيب ضمان سلامة اللقاحات في بلدي بصفة مهنية الطبيب المعالج إلى (اسم المريض) ________________________________. بصرف النظر عن الكيان القانوني الذي عادة في إطار ممارسة الطب ، وأنا على اصدار هذا البيان في كل أعمالي ، والقدرات الفردية وبهذا التنازل عن أي ، عام القانون الدستوري ، والقانون التجاري الموحد ، والمعاهدات الدولية ، وغيرها من المسؤولية القانونية حصانات قضائية في هذه القضية. وإنني في هذه المسألة وثيقة من وثائق بلدي الحرة المختصة بعد التشاور مع محام اسمه _____________________________، اعترف المحامي في نقابة المحامين في دولة __________________.
_____________________________________ (اسم طبيب)
_____________________________________ L.S. (توقيع طبيب)
وقعت في هذا اليوم _______ ___________ ________ م
الشاهد : التاريخ : _____________________
الكاتب العدل : ___________________________ التاريخ : ______________________
الأول (اسم الطبيب ، ودرجة)_________________________، _____ صباحا طبيب مرخص لها لممارسة الطب في دولة ________________. بلدي الدولة _______________ رقم الترخيص ، وبلدي هو _______________ عدد الوكالة. بلدي الطبية المتخصصة هو _______________________
لقد فهم كامل للمخاطر وفوائد لجميع الأدوية التي وصف للإدارة أو لبلدي المرضى. في حالة (اسم المريض) ___________________________ والعمر _________ ، الذي أكن له دراستها ، وأجد أن بعض عوامل الخطر التي تبرر وجود التطعيمات الموصى بها. وفيما يلي قائمة من ان عوامل الخطر والتطعيمات التي ستحمي ضدهم :
عامل خطر ____________________________________________
التطعيم ___________________________________________
عامل خطر ____________________________________________
التطعيم ___________________________________________
عامل خطر ____________________________________________
التطعيم ___________________________________________
عامل خطر ____________________________________________
التطعيم ___________________________________________
عامل خطر ____________________________________________
التطعيم ___________________________________________
عامل خطر ____________________________________________
التطعيم ___________________________________________
وأنا أدرك أن لقاحات تحتوي عادة على الكثير من الحشو التالية :
* هيدروكسيد الألمنيوم
* فوسفات الالومنيوم
* كبريتات الامونيوم
* الامفوتريسين باء
* الأنسجة الحيوانية : خنزير في الدم ، الدم حصان ، أرنب المخ
* الكلب الكلى القرود في الكلى ،
* كتكوت الجنين ، والبيض والدجاج ، والبط والبيض
* العجل (بقري) مصل
* betapropiolactone
* الجنين مصل بقري
* الفورمالديهايد
* الفورمالين
* الجيلاتين
* الغليسيرول
* مضاعف الخلايا البشرية (مصدرها أنسجة الأجنة البشرية المجهضة)
* hydrolized الجيلاتين
* الزئبق thimerosol (thimerosal ، Merthiolate (ص))
* monosodium جلتاميت (جي اس)
* النيومايسين
* النيومايسين سلفات
* مؤشر أحمر الفينول
* phenoxyethanol (مضاد)
* البوتاسيوم diphosphate
* البوتاسيوم monophosphate
* polymyxin باء
* polysorbate 20
* polysorbate 80
* الخنزير (الخنزير) والبنكرياس hydrolysate من الكازين
* البروتينات المتبقية MRC5
* sorbitol
* الثلاثية (ن) butylphosphate ،
* فيرو خلايا مستمر خط خلايا كلية قرد التجارب و
* يغسل الدم الحمراء والأغنام
وهنا ، تقتضي أن هذه المكونات هي آمنة للحقن في جسد المريض بلدي. لقد بحثت التقارير تشير إلى عكس ذلك ، مثل التقارير التي تفيد بأن الزئبق thimerosol أسباب مناعية وعصبية شديدة الضرر ، وتجد أنها ليست ذات مصداقية.
إنني أدرك أن بعض اللقاحات وقد تبين لاحقا انها ملوثة بفيروس قردي 40 (س 40) وس 40 هي علاقة سببية بعض الباحثين من غير نوع هودجكين الأورام اللمفاوية وورم الظهارة المتوسطة في الإنسان وكذلك في حيوانات التجارب. أوافق على أن يبرر استخدام اللقاحات وأنا في بلدي الممارسة س لا تتضمن 40 أو غيره من فيروسات حية. (بالتناوب فيما بينهما ، وأنا هنا تبرر ان فيروس س - 40 أو غيرها من الفيروسات لا تشكل أي خطر على رسالتي الفنية المريض.)
أوافق على أن تبرر لقاحات وأنا على توصية لرعاية (اسم المريض) _______________ _______________________ لا تحتوي على أي من الأنسجة البشرية أجهضت الرضع (المعروف أيضا باسم "الأجنة").
من أجل حماية بلادي المريض الرفاه ، وقد اتخذت الخطوات التالية لضمان أن اللقاحات سأستخدم سوف تتضمن أي ملوثات ضارة.
الخطوات المتخذة : ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
أنا شخصيا التحقيق في التقارير التي قدمت إلى VAERS (اللقاحات نظام الإبلاغ عن الأحداث السلبية) ، وأنه هو بلدي المهنية ترى أن لقاحات يوصي أنا آمنة لإدارة للطفل تحت سن 5 سنوات.
أسس رأيي مفصلة عن معرض ألف ، رفق ، -- "الطبيب أسس المهنية رأي سلامة اللقاحات". (يرجى أوصى كل فصل على حدة لقاح مع قواعد للتوصل إلى استنتاج مفاده أن لقاح مأمون للادارة لطفل تحت سن 5 سنوات.)
المقالات الصحفية المهنية لدي الاعتماد عليه في إصدار هذا الطبيب ضمان سلامة اللقاحات ، الصادرة عن معرض باء رفق ، -- "المواد العلمية لدعم الطبيب ضمان سلامة اللقاحات".
المقالات الصحفية المهنية التي قرأت والتي تتضمن آراء سلبية على رأيي ، الصادرة عن معرض جيم ، رفق ، -- "المواد العلمية وخلافا لرأي الطبيب من سلامة لقاح"
أسباب تحديد لي أن المواد في معرض جيم باطلة هي المحددة في المرفق دال ، ورفق ، -- "الطبيب لتحديد أسباب العجز والسلبية الآراء العلمية".
التهاب الكبد البائي
وأفهم أن 60 في المئة من المرضى الذين تم تطعيمهم لالتهاب الكبد باء ستفقد اكتشاف الأجسام المضادة لالتهاب الكبد باء في غضون 12 سنوات. وأفهم أن في عام 1996 فقط 54 حالة التهاب الكبد باء وأفيد المراكز في الفئة العمرية 0-1 سنوات. وأفهم أن في VAERS ، كان هناك ما مجموعه 1،080 تقارير ردود الفعل السلبية من لقاح التهاب الكبد باء في عام 1996 في الفئة العمرية 0-1 سنوات ، مع 47 حالة وفاة.
وأفهم أن 50 في المئة من مرضى التهاب الكبد باء عقد تطوير أي أعراض بعد التعرض. وأفهم أن 30 في المئة فقط سيضع باعراض تشبه اعراض الانفلونزا ، وسيكون له الحصانة مدى الحياة. وأفهم أن 20 في المئة وسيضع أعراض المرض ، ولكن 95 في المئة من استعادة كامل والحصانة مدى الحياة.
وأفهم أن 5 في المئة من المرضى الذين يتعرضون لالتهاب الكبد باء ستصبح مزمنة ناقلات للمرض. وأفهم أن 75 في المئة من ناقلات المزمنة سيعيش مع أعراض العدوى والتي لا تتجاوز 25 في المئة من الناقلات ستضع المزمنة مرض مزمن في الكبد أو سرطان الكبد ، 10-30 سنوات بعد العدوى الحادة. وفيما يلي الدراسات العلمية التي أجريت لإثبات سلامة لقاح التهاب الكبد في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 5 سنوات.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
بالإضافة إلى الحماية على النحو الموصى به التطعيم ضد عوامل الخطر المذكورة أعلاه ، فقد أوصت لقاح غير تدابير لحماية صحة المريض ، وبلدي وعدد غير ان اللقاح تدابير معرض دال ، رفق ، "عدم اتخاذ تدابير لقاح حماية ضد عوامل الخطر "انا اصدار هذا الطبيب ضمان سلامة اللقاحات في بلدي بصفة مهنية الطبيب المعالج إلى (اسم المريض) ________________________________. بصرف النظر عن الكيان القانوني الذي عادة في إطار ممارسة الطب ، وأنا على اصدار هذا البيان في كل أعمالي ، والقدرات الفردية وبهذا التنازل عن أي ، عام القانون الدستوري ، والقانون التجاري الموحد ، والمعاهدات الدولية ، وغيرها من المسؤولية القانونية حصانات قضائية في هذه القضية. وإنني في هذه المسألة وثيقة من وثائق بلدي الحرة المختصة بعد التشاور مع محام اسمه _____________________________، اعترف المحامي في نقابة المحامين في دولة __________________.
_____________________________________ (اسم طبيب)
_____________________________________ L.S. (توقيع طبيب)
وقعت في هذا اليوم _______ ___________ ________ م
الشاهد : التاريخ : _____________________
الكاتب العدل : ___________________________ التاريخ : ______________________
Geen opmerkingen:
Een reactie posten